Жизнь без аллергии

Пищевая аллергия и возможности иммунотерапии.

Вопросов, возникающих при обсуждении методов диагностики и лечения пищевой аллергии (ПА), не становится меньше. Серьезные научно-практические центры ищут работающие варианты профилактики аллергии, разрабатывают методы эффективного и безопасного лечения, есть серьезные успехи и… есть больные, которых не становится меньше, число их только нарастает.

Иммунотерапия ПА до сих пор опасна и бесконечно продолжительна. При поллинозе она длится 4 года, при ПА ее назначают на всю жизнь. Прервался на день-другой, начинай все с начала. В добавок ко всему появилась глобальная проблема с гипердиагностикой этого состояния. Причем, не только в России, во всем мире. В обществе растут тревожные настроения: “У меня пищевая аллергия”, “У моего ребенка реакция на пищу, ему ничего нельзя есть”, “Все дети сейчас с пищевой аллергией” – слышит все чаще врач от родителей и экспертов. Когда это реальная проблема, а когда выдумка? Сложно понять, особенно, когда результаты обследования в каждый следующий момент могут быть и ложноположительными, и ложноотрицательными.

Число людей, страдающих ПА, велико. Разные страны называют цифры 6-8-10-15% случаев среди детей и 1-2% среди взрослых. То есть, сохранивших симптомы и вновь заболевших со временем станет меньше, часть детей разовьют толерантность к пищевым белкам, но для кого-то аллергия на пищу останется проблемой на всю жизнь.

Всему медицинскому сообществу хотелось бы научиться предупреждать развитие аллергии или возникновение ее тяжелых форм, если дебют уже состоялся. И с тем, и с другим, пока непросто. Сегодня однозначно понять кто из детей и взрослых будет иметь аллергию, спрогнозировать анафилаксию у тех, кто здоров или уже болен, невозможно. Именно поэтому вокруг этой проблемы крутится так много неразрешенных вопросов, страхов и домыслов. Мы ввели в медицинскую практику высоко чувствительные методы диагностики ПА, разложили аллергены на фрагменты, научились кормить малышей арахисовой пастой, вывели на рынок лечебные продукты питания – лечебные молочные смеси, безглютеновые макароны, однако значительных успехов все равно не достигли. Параллельно с решением вопроса лечения и предупреждения ПА, мы попали в историю гипердиагностики этого состояния. В результате весь мир, и Россия в том числе, вынуждены решать уже не одну, а две проблемы – как накормить, вернув необоснованно элиминированные продукты у здорового ребенка и при этом, не навредить с таким же решением больному.

Специалисты всего мира очень серьезно относятся к проблеме ПА, так как IgE-зависимая пищевая аллергия достаточно опасна. Центры по изучению ПА во главе с экспертами разработали алгоритмы постановки диагноза, варианты ведения больных, на государственном уровне приняли решения о маркировке пищевых продуктов по составу, возможному попаданию в них опасных пищевых белков, обозначили аллергены в блюдах ресторанного меню. Зарубежные коллеги активно использовуют двойные слепые плацебо контролируемые провокационные тесты, считая их золотым стандартом диагностики ПА (в публикации блога обо всех провокационных тестах http://www.information-allergy.com/single-post/2017/03/16/Провокационные-тесты-при-пищевой-аллергии)

В России этот метод порвокационного пищевого тестирования до сих пор не стандартизован и не рекомендован. Некоторые врачи начинают проводить открытые тесты, но число клиник, где это делают, невелико. Пока еще отечественные эксперты считают, что провокационное тестирование опасно развитием тяжелых аллергических реакций и поэтому его использовать не стоит, а разработанных методик достаточно для решения поставленных перед врачом задач.

Сегодня российские специалисты для постановки диагноза ПА опираются на диагностическую элиминационную диету (выведение из рациона питания продукта) и на диагностическое введение продуктов, дополняя их при необходимости анализом крови на специфические IgE и кожным тестированием. Врачи на Западе широко проводят открытое тестирование больного, в ряде случаев могут провести исследование в своем кабинете при наличии у специалиста шптиц-ручки с адреналином (в России этого препарата до сих пор нет, он не продается в аптечной сети).

Западные научные школы по изучению этого заболевания продолжают усовершенствовать методики по диагностике и лечению ПА. Они создают уникальные рецепты для проведения провокационных проб и иммунотерапии. Варианты тестов и рецепты выпечки (кексы, печенье) для провокаций в каждом лечебном центре могут значительно отличаться друг от друга.

Наряду с диагностикой, эксперты разрабатывают безопасные варианты лечения ПА. Сегодня они используют оральную(OIT), сублингвальную (SLIT) и на сегодняшний день максимально безопасную – накожную иммунотерапию (EPIT). http://www.information-allergy.com/single-post/2017/02/24/Новый-метод-лечения-пищевой-аллергии—накожная-иммунотерапия-EPIT®

Важно отметить, что все варианты иммунотерапии ПА из-за существующей потенциальной опасности развития анафилаксии до сих пор относят к экспериментальному лечению. К сожалению, иммунотерапия всё еще связана с высоким риском развития анафилаксии, особенно оральная иммунотерапия. В то же время тяжелых реакций становится все меньше, а единственный на сегодня случай гибели ребенка разбирается всем миром https://www.webmd.com/allergies/news/20170807/alabama-boys-death-worries-food-allergy-parents.

Внедряя различные методы иммунотерапии специалисты выделяют безопасные и максимально эффективные варианты лечения. Сегодня лучше всего оценены и изучены методы иммунотерапии при ПА к арахису. Известно, что уже 100 мг арахиса может вызвать анафилаксию, а это всего лишь 1/3 от целого ядра арахиса, вес которого составляет 300 мг.

Используя материалы опубликованных статей, посвященных ПА к арахису, удалось собрать некоторые факты, которые помогают понять насколько решена данная проблема:

• американский FDA одобрило накожную иммунотерапию EPIT https://www.dbv-technologies.com/pipeline/viaskin-peanut/, в то же время специалисты прогнозируют не столь высокую ее эффективность по сравнению с оральной иммунотерапией,
• FDA в 2020 году одобрило проведение оральной иммунотерапии (ОИТ) при аллергии на арахис https://www.allergy.org.au/patients/allergy-treatment/oral-immunotherapy-for-food-allergy,
• при проведении ОИТ ребенок должен ежедневно употреблять в пишу без перерыва арахис, начальная доза которого должна составлять 0,5 мг, максимальная – от одного до семи ядер арахиса в день,
• риск развития анафилаксии при увеличении дозы употребляемого в пищу белка остается высоким https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31030987
• возможно сочетание оральной и сублингвальной иммунотерапии, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31440440
• сублингвальная иммунотерапия менее эффективна, чем оральная, но при этом она более безопасная, лечение начинается с микродоз и доводится всего лишь до 2-4 мг https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25528358,
• есть данные о возможности проведения сублинвальной иммунотерапии у детей с возрастной период от года до четырех лет, так как именно эта возрастная группа имеет максимально выраженный терапевтический эффект, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21281959
• в будущем лечение планируют начинать в более раннем возрасте, набирая дозу дольше и сочетая разные варианты доставки аллергена.

Важно понимать, что иммунотерапия при ПА проводится на протяжении всей жизни без возможности ее прервать. Перерыв в 2-3 дня заставляет начинать все с начала. Существуют определенные сложности взаимодействия врачей с детьми подросткового возраста, когда контроль за лечением со стороны родителей не переходит к взрослеющему ребенку и лечение прекращается.

Важно! Дети с аллергией к белку коровьего молока и/или к белку куриного яйца нередко могут употреблять в пищу хлебобулочные изделия, в состав которых входят термически обработанные белки молока и яйца (пироги, печенье, кексы и т.д.). Факт переносимости выпечки объясняется отсутствием у больных аллергии к термостабильным фракциям белка (в данном случае к овомукоиду и казеину). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23384028/ Последние научные данные свидетельствуют о том , что регулярное употребление в пищу этих продуктов может ускорить развитие толерантности к значимым для ребенка пищевым аллергенам. Рекомендации расширять диету ребенка за счет термически обработанных белков становится все более применима, превращаясь в стандартную тактику ведения больных с аллергией к БКМ и яйцу.

Напоминаю о том, что эксперты не рекомендуют проводить анализы крови на специфические IgE просто так, «только посмотреть». Случайное обнаружение высоких уровней специфических IgE к пищевым белкам в крови без клинических симптомов, возникающих в момент употребления исследуемых пищевых аллергенов, не может обосновывать элиминацию продукта из рациона питания. Также нельзя опираться в диагностике пищевой аллергии на недоказательные лабораторные анализы – исследование уровней IgG4 к пищевым продуктам, проведение теста на дегрануляцию тучных клеток и теста на обнаружение специфических IgE в кале (последний сейчас, насколько я знаю, уже не проводится).