Биологическая терапия. Приоритеты развития науки и практики.

Исследования в области аллергологии и иммунологии продолжаются. Современная наука предлагает новые варианты контроля воспалительного процесса, которые достаточно быстро реализуются фармацевтическими компаниями созданием новых лекарственных средств. Одно из направлений – появление препаратов таргентной терапии, способных блокировать определенные молекулы и сигнальные пути, запускающие каскады иммунологических реакций. Если раньше таргентная, биологическая терапия, активно внедрялась исключительно в алгоритмы лечения аутоиммунных заболеваний, сегодня она заняла устойчивые позиции в управлении симптомами тяжелой бронхиальной астмы, неконтролируемой антигистаминными препаратами крапивницы и среднетяжелого и тяжелого течения атопического дерматита.

Прошедший недавно конгресс EAACI показал насколько активно обсуждается вопрос более широкого применения таргетной терапии при аллергических заболеваниях. Фактически весь первый день конгресса был отдан этой теме http://scientific.eaaci.org/site/programme/?a=eaaci2020dc#!. Представленная в публикации фотография из доклада Edward Knol “Использование биомаркеров для иммунофенотипирования атопического дерматита” демонстрирует большой список доступных препаратов биологической терапии. Сегодня мы способны остановить развитие клинических симптомов заболевания, заблокировав практически любую ключевую молекулу иммунной реакции. “Все оттенки серого” – врачу все сложнее выбрать то или иное лекарственное средство, все выше уровень конкуренции между фармкомпаниями, поставляющими на фармрынок препараты этой группы (см. фото, источник https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28861617/).

Тяжелая бронхиальная астма. Сегодня в детской практике активно используют омализумаб (с 6-летнего возраста), за ним следует меполизумаб, с 12 лет разрешен дупилумаб и бенрализумаб. http://pulmodeti.ru/omalizumab-i-mepolizumab-kak-variant-2/

Неконтролируемая крапивница. В России, как в Европе, на третьей линии терапии детям с 12-летнего возраста рекомендован омализумаб. В последнее время эксперты смещают акцент при лечении хронической крапивницы с омализумаба на новый лигелизумаб (и тот, и другой вариант анти-IgE-терапии). Отличительная особенность последнего – возможность более длительного эффективного контроля симптомов болезни в то время, как омализумаб показывает истощение своих ресурсов (см фото). Интересно обратить внимание на факт возврата симптомов крапивницы после 12-ти недельного курса лечения омализумабом, то есть, сразу же после прекращения введения препарата (см фото). Патогенетически обоснованная симптоматическая терапия. Возможно, именно факт более длительного эффективного лечения таргетными препаратами будет в дальнейшем приоритетом для выбора лекарственного вещества при этом заболевании.

Как назначают таргентную терапию при хронической крапивнице в других странах? Япония до 2018 года не применяла омализумаб при крапивнице, в последних рекомендациях он появляется на третьей линии терапии после неудачной попытки лечения монтелукастом, лекарственными травами и различными вариантами традиционной китайской медицины, системными стероидами. Оплачивают препарат сами больные. Эксперты в Италии рекомендуют начинать биологическую терапию детям с 12 летнего возраста уже на второй линии алгоритма без дополнительного шага увеличения суточной дозы неседативных антигистаминных препаратов. Американские специалисты держат омализумаб на четвертом этапе после неэффективного использования циклоспорина, монтелукаста, анксиолитиков, увеличения, смены и комбинированной терапии неседативными и седативными антигистаминными препаратами.

Атопический дерматит. На российский рынок выведен первый биологический препарат – дупилумаб. Он рекомендован при среднетяжелом (!) и тяжелом течении заболевания, когда в развитии патологического процесса принимают участие Th2-зависимые пути детям с 12 лет. В конце мая FDA в США разрешил использовать дупилумаб детям с 6-летнего возраста https://www.sanofi.com/en/media-room/press-releases/2020/2020-05-26-17-40-00 В последних российских клинических рекомендациях по атопическому дерматиту от аллергологов, дерматологов и педиатров (2020 год) из лечения выведен циклоспорин и рекомендован дупилумаб уже с 12 летнего возраста. В новых рекомендациях эксперты наконец-то отказались от назначения универсальных гипоаллергенных диет, некогда назначаемых всем больных с атопическим дерматитом. К сожалению, в документе не уделено достаточного внимания современной диагностике пищевой аллергии (так и не введены в стандарты обследования открытые и слепые плацебо контролируемые провокационные тесты), что может приводить к гипердиагностике этого состояния и без использования активного противовоспалительного наружного лечения к прогрессированию основного заболевания. http://www.nrcii.ru/specialistam/klinrecommend/atopic_dermatitis_2020.pdf

Факт ближайшего более широкого использования биологической терапии неоспорим. Насколько таргетная терапия вытеснит традиционную, наружную при атопическом дерматите и ингаляционную при астме, покажет время. Мы же не должны уповать на эффективность лишь одного варианта лечения как единственно правильного. Определить границы ресурсов человеческого организма невозможно, изучение причин прогрессирующего течения болезней не уйдет в прошлое, он беспорно сохранит свою значимость в предупреждении риска развития тяжелых форм заболеваний.