Кто наблюдает детей с атопическим дерматитом? Аллерголог или дерматолог?
Атопический дерматит – иммуноопосредованное кожное заболевание, в развитии которого принимают участие самые разнообразные факторы. В 60-х годах прошлого столетия, сразу же после того, как в крови больных с этим заболеванием был обнаружен основной маркер аллергии – IgE, атопический дерматит был поставлен в один ряд с другими аллергическими заболеваниями, такими как бронхиальная астма и сезонный аллергический ринит. С этого момента атопический дерматит перестал быть простым кожным заболеванием. Он стал аллергическим заболеванием кожи с ранним дебютом, хроническим непрерывно-рецидивирующим течением, возникающим у детей и взрослых с наследственной отягощенностью по аллергии. В настоящее время число больных с атопическим дерматитом неуклонно растет, заболевание “стареет”, протекает тяжелее, сложно поддается лечению. Все чаще об атопическом дерматите говорят, как о неизлечимом недуге, чем снижают и без того низкую веру у больных в выздоровление.
Недавно я обратила внимание на одну статью, опубликованную на сайте ModernMedicine, DermatologyTimes (USA). В ней врач-дерматолог Peter A. Lio проводит анализ клинических рекомендаций по ведению больных с атопическим дерматитом, опубликованных Американской академией дерматологии (AAD) и Американской академии астмы, аллергии и иммунологии (JTF). То есть, он анализирует клинические рекомендации, созданные для практикующих дерматологов и аллергологов, основных специалистов, принимающих участие в лечении этих больных.
Доктор Peter A. Lio обращает внимание на то, что в этих рекомендациях обнаружены согласованные и несогласованные позиции.
Из согласованных позиций он отметил следующие:
– Для наружного лечения атопического дерматита необходимо использовать кортикостероиды, ингибиторы кальциневрина и косметические средства.
– Увлажняющие средства позволяют поддерживать кожу в хорошем состоянии после проведенного эффективного противовоспалительного лечения.
– Мокрые обертывания полезны для предотвращения обострений .
В то же время в них имеется ряд несогласованных позиции:
Роль добавления витамина D.
В то время, как в рекомендациях AAD утверждается, что нет достаточных доказательств эффективности его использования, в руководстве JTF указывается, что пациенты с этим заболеванием могут извлечь из применения витамина пользу.
Существуют противоречивые данные о влиянии приема витамина D на течение атопического дерматита. Некоторые специалисты заявляют о том, что они согласны применять его в терапии этого заболевания даже не имея достаточных доказательств его эффективности, так как лечение витамином D в обычных дозировках безопасно и доступно.
Использование определенной одежды и средств для стирки.
Руководства AAD обращает внимание врачей на то, что данные, полученные исследователями по влиянию этих факторов на течение болезни неясны, тогда как руководство JTF поддерживает эту рекомендацию, заявляя о том, что одежда может ограничить воздействие на чувствительную кожу некоторых химических веществ, используемых для ее производства и стирки.
Роль потенциальных диетических триггеров.
Руководство AAD поддерживает диагностическую элиминационную диету для устранения симптомов дерматита только в том случае, если существует доказанная постоянная корреляционная связь между обострением заболевания и употреблением определенных пищевых продуктов. Аллергологи заявляют о том, что оценка наличия или отсутствия аллергии на молоко, яйцо, арахис, пшеницу и сою может быть проведена у детей в возрасте до 5 лет со среднетяжелым и тяжелым течением атопического дерматита, несмотря на наличие эффекта от проводимого наружного лечения и / или если у ребенка есть доказанная история немедленной реакции после приема пищи.
Аллергенспецифическая иммунотерапия.
В руководстве AAD говорится о том, что иммунотерапия не может быть рекомендована больным с атопическим дерматитом, тогда как JTF предлагает рассмотреть этот вариант лечения у отдельных пациентов с чувствительностью к аэроаллергенам.
Применение системной антигистаминной терапии.
Аллергологи считают ее эффективной у больных с атопическим дерматитом для облегчения зуда, тогда как в руководстве AAD отсутствуют достаточные доказательства для рекомендации этих препаратов при этом заболевании.
Результаты недавно проведенного нами исследования показали, что в России детей с атопическим дерматитом в основном ведут аллергологи, в то время как в США – дерматологи. Мы наблюдаем похожие противоречия в рекомендациях ведущих специалистов с той лишь разницей, что в отличие от Запада, где и аллергологи, и дерматологи на первом этапе лечения всем больным согласовано назначают наружную терапию, в нашей стране момент назначения наружного лечения после появления первых симптомов болезни может затягиваться на период от 3-х до 6-ти месяцев и даже больше. Больные более 4-х недель могут находиться на диетологических ограничительных режимах без какой-либо положительной динамики. Иногда врач, не имея никаких доказательств участия пищевой аллергии в развитии заболевания, кроме указаний матери, продолжает ждать эффекта от элиминационных диет так и не назначив наружной терапии эффективными противовоспалительными препаратами. Заболевание при этом нередко прогрессирует, что затрудняет в дальнейшем его лечение. Раньше так поступали только аллергологи, в настоящее время, бывают случаи, когда наружную терапию до обнаружения причин обострения не назначают и дерматологи.
Бесспорно, аллергологи и дерматологи могут взаимодействовать при ведении больных с атопическим дерматитом. Преемственность, а не “перетягивание каната” в ту или другую сторону, позволит принимать согласованные решения, значительно повышая эффективность проводимых диагностики и лечения. Опыт и знания ведущих специалистов, закрепленные в совместных клинических рекомендациях, обсуждение нерешенных и решенных проблем в публикациях, на тематических конференциях, приведут к созданию эффективных алгоритмов диагностики и лечения атопического дерматита и помогут больным достигнуть длительной ремиссии заболевания.