Стафилококк и атопический дерматит. Стоит ли контролировать инфицирование кожи?
Стафилококки – условно-патогенные бактерии, способные крайне негативно влиять на течение атопического дерматита. Инфицируя пораженные кожные покровы больного и выделяя токсины, они готовы активно поддерживать воспалительный процесс в коже и снижать эффективность гормональной наружной терапии*.
Мы изучаем роль стафилококка при этом заболевании с начала 2000-х годов. Первые наши результаты были опубликованы в 2003 году в журнале «Педиатрия»**. Тогда мы отмечали высокую частоту инфицирования пораженных кожных покровов детей с атопическим дерматитом (73%), нарастание степени колонизации кожи золотистым стафилококком при более тяжелых формах, низкую чувствительность штаммов бактерии к пенициллинам (только 17% случаев), редкие случаи резистентности к оксациллину (4% случаев). За последнее время ситуация кардинально не изменилась, наросла лишь частота обнаружения, до 100% случаев, резистентности золотистого стафилококка к антибиотикам пенициллиновой группы, при этом чувствительность к оксациллину осталась прежней. По коагулазоотрицательным стафилококкам ситуация несколько другая. Число резистентных к антибиотикам штаммов среди них выше***. По нашим наблюдениям, отмечаются случаи, когда эрадикация штаммов золотистого стафилококков на фоне терапии сопровождается выделением с кожи эпидермального стафилококка, устойчивого к антибиотикам, в частности, и к оксациллину ****. Из чего можно сделать вывод, что эпидермальный стафилококк не такой уж безобидный, как мы думали раньше. Обнаружение токсигенных свойств у коагулазоотрицательных штаммов также позволяет предполагать, что и эпидермальный стафилококк, и варнери, и гемолитический могут поддерживать местное специфическое воспаление на коже при атопическом дерматите, усиливая тяжесть симптомов заболевания*. Если стафилококк такой агрессивный, можно ли говорить о необходимости подавления, наравне с купированием воспалительного процесса, его роста при любом течении болезни. Если ответ «да», то каким образом мы можем контролировать колонизацию кожи стафилококком, если нет согласованных рекомендаций по использованию антибактериальных средств? Вы скажете, как «нет», если они «есть»? Стоит обратить внимание на то, что эти рекомендации направлены исключительно на лечение клинически выявляемых бактериальных осложнений путем назначения системных антибактериальных препаратов и комбинированных наружных средств. По нашим данным нет рекомендованных эффективных вариантов контроля ни за первичным инфицированием, когда мы обнаруживаем рост бактерии на фоне текущего воспаления, ни за повторной колонизацией стафилококка после уже проведенного лечения. Наше мнение, в случаях хронически протекающего заболевания эрадикация с кожи стафилококка должна быть одной из приоритетных задач терапии даже при отсутствии клинических знаков «пиодермии».
На что важно обратить внимание при лечении атопического дерматита? В первую очередь, и мы об этом постоянно говорим, однако в России пока что ничего не меняется, необходимо начинать наружное лечение местными противовоспалительными препаратами уже в дебюте заболевания. По нашим данным стафилококк реже инфицирует кожу при легком остро текущем воспалении*. Отказ от наружной терапии в этот период болезни, а по опросу мам, проведенного в 2018 году, нередко начало терапии откладывается врачами на несколько месяцев, иногда на несколько лет, а иногда и вообще не проводится, повышает риск инфицирования кожи золотистым стафилококком в несколько раз. Назначение наружных противовоспалительных препаратов при первых симптомах атопического дерматита, контролирующих состояние кожи, предотвращает инфицирование пораженной кожи стафилококком, что благоприятно отражается в дальнейшем как на предупреждении прогрессирования болезни, так и на повышении эффективности проводимого лечения.
К сожалению, до сих пор нет определенных рекомендаций по длительному контролю колонизации кожи стафилококком. Обычно врачи применяют местное лечение, назначая традиционные наружные средства, в состав которых входят гормональные препараты (чаще галогенизированные) и антибиотики. Используя такую терапию врач каждый раз должен оценивать ее безопасность, так как данные лекарственные средства обычно не рекомендуют наносить на большую площадь поверхности кожи детям на протяжении длительного времени. Однако в таких случаях предотвратить повторную колонизацию кожи стафилококком практически невозможно, так как нередко бактерия инфицирует не только больные, но и здоровые участки кожи, способствуя появлению повторных эпизодов обострения фактически сразу после прекращения лечения. Возможно, проблему мог бы решить возврат к рецептурным прописям кремов и мазей, когда специалист сам комбинирует состав наружного лечения. Но, к сожалению, мы от этого варианта терапии ушли и широко его уже не используем.
Насколько важно проводить наружное лечение, нанося его на всю поверхность кожи, а не только на выявляемые зоны патологического процесса, контролируя видимые и невидимые глазу участки воспаления параллельно останавливая рост опасной бактерии на всем его протяжении. Должны ли мы относиться к коже как к единому органу, инфицированному стафилококком? Ведь гепатолог, например, не будет лечить только одну долю печени, а пульмонолог – один сегмент легкого. Или мы можем наносить лечебные кремы и мази только в зоне обнаруженного воспалительного процесса, рассчитывая на компенсаторные возможности детского организма, направленные на восстановление микробиоценоза кожи в периоде ремиссии. Если мы говорим о дебюте болезни у нас есть такой шанс, если атопический дерматит имеет знаки хронически текущего воспалительного процесса, его нет. Уверенна, в ближайшее время мы ответим на эти вопросы. Продолжая исследовать роль стафилококков при атопическом дерматите мы получаем новые интересные данные, которые представим вскоре на международном конгрессе в Мюнхене, а потом и в России в ноябре на тематическом симпозиуме конгресса АДАИР.
Мир науки не стоит на месте. Ученые – исследователи ищут пути безопасной эрадикации стафилококка с поверхности кожи, создавая, например, крема с симбиотическими бактериями или с антимикробными пептидами. Одним словом, мы все двигаемся в правильном направлении.
*http://pediatriajournal.ru/archive?show=361§ion=5087
**https://cyberleninka.ru/article/v/rol-zolotistogo-stafilokokka-pri-atopicheskom-dermatite-u-detey